绵阳市安州区妇幼保健计划生育服务中心患者问卷调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
患者类型
住院
就诊
请填写以下信息
填空1 ____________
填空2 ____________
入院时间
日期 ____________
您对医生的服务态度:
满意
较满意
不满意
其他
您对护士的服务态度：
满意
较满意
不满意
其他
您对手术室的服务态度：
满意
较满意
不满意
其他
您对超声科的服务：
未做超声检查
满意
较满意
不满意
其他
您对检验科的服务：
未自己送检标本
满意
较满意
不满意
其他
您对药房的服务：
未自己取药
满意
较满意
不满意
其他
您对收费处的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对病区的环境卫生：
满意
较满意
不满意
其他
您对其他（保洁、护工、门卫、食堂）的服务：
满意
较满意
不满意
其他
是否有医务人员收受或索要您的钱物：
有
无
收受或索要者姓名 、科室
____________
您本次住院中特别满意和特别不满意的医生和护士分别是谁？请告诉我们名字和原因。
____________
您对医院有什么意见建议？
____________
您就诊的科室：
妇科
产科
儿科
儿保科
口腔门诊
健康体检
两癌筛查、三病一治
疫苗接种
盆底康复
孕优婚检
发热诊室
医保报账
病案复印
出生医学证明
您对医生的服务态度：
满意
较满意
不满意
其他
您对护士的服务态度：
满意
较满意
不满意
其他
您对超声科的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对检验科的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对门诊手术室的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对门诊输液、雾化室的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对儿科采血室的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对疫苗接种室的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对门诊分诊人员的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对门诊导医人员的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对药房的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对收费处的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对门诊的环境卫生：
满意
较满意
不满意
其他
您对门诊的就诊流程：
满意
较满意
不满意
其他
您对门诊取化验结果报告窗口的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对医保报账窗口的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对病案复印窗口的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对出生医学证明窗口的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您对其他（保洁、门卫）的服务：
满意
较满意
不满意
其他
您本次就诊特别满意和特别不满意的医生和护士分别是谁？请告诉我们名字和原因。
____________
您对医院有什么意见建议？
____________
调查人员：
____________
时间
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