健康教育需求问卷调查表

尊敬的社区居民:

您好,为了解我社区居民健康教育需求,实现“健康社区”的构想,特做本次专项调查。请在问题后面括号内填写正确答案,在您认为符合的选项上(一项或者多项)打“√”,或在空格部分补充填写。填写本表不记名,所有的数据知识用于社区健康教育的深入了解和推广,也希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持!

您的性别
您的身高
    ____________
您的体重
    ____________
您的年龄
20岁及以下
21-35岁
36-50岁
51-65岁
65岁以上
您的学历
文盲
小学
初中或中专
高中或大专
大学及以上
您的职业
无业
在家务农
在学
自由职业
在岗(国家企事业或公务员单位)
离退休人员
您每天饮水量?
600毫升以下(600ml约等于2元一瓶的哇哈哈矿泉水)
600-1200毫升
1200-1800毫升
1800-2400毫升
2400毫升以上
您是否吃早餐?
天天吃
经常吃,偶尔没时间或其他原因会不吃
有时间或想起才吃
从不吃早餐
您一日三餐按时就餐吗?
按时
基本按时
经常不按时或从不按时

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