青年志愿者信息统计表

感谢大家热心的支持，请大家先如实登记以下信息。

姓名

____________

性别：

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

政治面貌

中共党员

共青团员

群众

其他

联系方式

____________

所属群体

在校学生

社会青年

目前就读学校

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所学专业

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身体状况

健康（无慢性疾病、无传染性疾病）

其他

长住地址：

省份

城市

区/县

详细地址

所属社区名称

____________

48小时内核酸情况：

已做，阴性

做了未出结果属阴性

未做

核酸证明：

【选择文件】(5MB以内)

疫苗接种情况：

未接种

已完成常规接种

已接种其中一针（两针剂）

已接种加强针

不适合接种

如疫情需要是否自愿参与当地防疫工作？

是

否

是否有疫情防控志愿服务经历？

是

否

预期防疫工作方式？

线上

线下

均可

监护人/应急联系人姓名：

____________

监护人/应急联系人联系方式：

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监护人/应急联系人是否知情？

是

否

20题 | 被引用1152次

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