高校学生寒假离校意向摸排

根据疫情防控期间上级部门关于高校寒假放假安排指示,高校错峰安排学生放假,现需统计学生放假去向等信息,请各位同学务必填写真实、准确、无误。谢谢配合!
姓名
    ____________
联系电话 
    ____________
院系班级
    ____________
辅导员姓名
    ____________
公寓楼号
北校区1号楼
北校区2号楼
北校区3号楼
南校区1号楼
南校区2号楼
南校区3号楼
其他
宿舍门牌号
    ____________
家庭详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
寒假拟去向
返乡回家
投靠亲友或同学
去其他城市和亲友团聚
其他,请注明具体情况
去向目的地对接人
对接人姓名    ____________
对接人与本人关系    ____________
对接人联系方式    ____________
拟去向目的地
省份
城市
区/县
详细地址
拟去向目的地所在区县、街道、小区(社区)接收政策:
允许返回
允许返回但需集中隔离
允许返回但需居家隔离
允许返回但需24小时或48小时核酸检测阴性报告
不允许返回
其他,请注明
前往目的地的交通方式:
火车
高铁动车
飞机
私家车接送
省内包车送至目的地区域交通枢纽站
其他
紧急联系人
姓名    ____________
与本人关系    ____________
联系方式    ____________
其他你想反馈的问题:
    ____________

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