井岸镇南湾社区人口信息居住登记调查表

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姓名

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证件号

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联系电话

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人员类别

南湾社区户籍

空挂户

常住人口（居住6个月以上）

外来流动人口（居住未满6个月）

现居住地址（请详细到具体房号）

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户籍地址与现居住地是否一致

是

否

户籍地址（请详细到具体房号）

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现居住地址是否为出租屋

是

否

是否接种疫苗

未接种

第一针

第二针

第三针

最近一次核酸时间

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是否是需要关心关爱人群

不需要

0-3岁

行动不便

孕妇

生活不能自理

残疾

慢性疾病并定期需要定期就医

其他需要备注的情况

请输入选项说明

是否有同住人

是

否

请填写家庭成员信息

姓名	证件号	联系电话	人员类别	户籍地址	居住地址	疫苗接种情况	是否属于以下情况	最近一次核酸时间
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13题 | 被引用2次

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