前列腺癌患者有奖调研
为了更好地了解前列腺癌患者的治疗情况和需求,杏树林&邻客健康现征集10位前列腺癌患者参与调研,完成视频调研后即可获得300元京东卡一张,期待您的参与!现在我们就马上开始吧!
温馨提示:如果成功入选,我们将在2月20日前通过电话联系您。
患者确诊前列腺癌的时间为?
小于1年
1年及以上,3年以下
3年及以上,5年以下
5年及以上
患者目前使用的药物是?
曲普瑞林(达菲林)
亮丙瑞林
戈舍瑞林
其他
患者目前是否在定期进行睾酮管理/药物去势的针剂治疗(打针)?
是
否
不清楚
患者接受睾酮管理/药物去势治疗的注射用剂型是哪种?
1个月剂型(每个月需要去医院睾酮管理/药物去势针剂治疗)
3个月剂型(每季度需要去医院睾酮管理/药物去势针剂治疗)
其他剂型
患者已接受进行睾酮管理/药物去势针剂治疗的次数是?
1次
2次
3次
4次
5次及以上
患者年龄是?
35岁以下
35-40岁
41-50岁
51-60岁
61岁及以上
患者目前就诊医院是?
____________
姓名
____________
手机
____________
请填写您目前所在地址(完成视频访谈后寄送京东E卡用)
省份
城市
区/县
详细地址
相关模板
萌宝来袭!你最爱谁?
摄影展最佳作品投票
优秀教师评选
广州市白云区中小学音乐教师信息技术融合音乐课堂培训调查问卷
学校新一届教代表投票
师训讲堂
更多免费模板
10题 | 被引用0次
0
使用此模板创建