户籍所在地为？
*注：户籍所在地为地级市、区或县级市为城市（如**地级市**区/**县级市）
户籍所在地为县及以下为农村（如**县）
您的年龄为？
30岁以下
30～45岁
45～65岁
65岁以上
您的职业为？
国家机关及事业单位工作人员
私营企业主、个体工商户
专业技术人员（如教师医务人员等）
商业服务业从业人员
农民
工人
学生
离退休/无业、失业
其他
您参加了哪种社会医疗保险？（可多选）
城乡居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
城乡居民大病医疗保险
其他
您家里最近的医疗机构距离多远？
不足1公里
1–2公里
2–3公里
3–4公里
4–5公里
5公里以上
您家庭过去一年用于医疗费用支出为？（不清楚可填为0）
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二、意愿调查
（一）常见病、多发病
常见病即指临床上常见、治疗难度较低、疗效确切、无需进行手术或仅需小手术进行治疗的疾病。以社区中常见疾病为例，如胃炎、肺炎、高血压、糖尿病、阑尾炎等疾病。
假设当您确诊为常见病、多发病，并需要住院时您是否选择住院？
您选择不住院的原因是？（多选，最多选三项）
经济原因
医院服务差
医院技术水平低、医院设备不完善
自感病情，无需住院。
无时间
医院无床位
其他
如您选择住院，您愿意并且能自费的全部住院费用（医保报销之后的住院费用）为多少元？
如您选择住院，您意愿选择住院的医院为？
乡镇卫生院
县/区级医院。
市、地级医院。
省级医院
您前往上述医疗机构进行就诊的主要原因为？（多选题，最多选三项）
医疗设备完善，医疗技术水平高。
医院收费合理
医院距离近，方便就医
医院服务好
有熟人
其他
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（二）一般大病
该类疾病是指在临床上治疗难度适中、需要进行较大手术，疗效相对确切但住院时间较长的疾病，如需左冠状动脉搭桥术、关节置换手术等疾病。
假设当您确诊为一般大病，并需要住院时您是否选择住院？
您选择不住院的原因是？（多选，最多选三项）
经济原因
医院服务差
医院技术水平低、医院设备不完善
自感病情，无需住院。
无时间
医院无床位
其他
如您选择住院，您愿意并且能自费的全部住院费用（医保报销之后的住院费用）为多少元？
如您选择住院，您意愿选择住院的医院为？
乡镇卫生院
县/区级医院。
市、地级医院。
省级医院
您前往上述医疗机构进行就诊的主要原因为？（多选题，最多选三项）
医疗设备完善，医疗技术水平高。
医院收费合理
医院距离近，方便就医
医院服务好
有熟人
其他
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（三）重大疾病
重大疾病一般 指治疗难度大、疗效不确切、可能需要进行大型手术、拖延治疗或不治疗可产生危及生命等严重后果的疾病，如阿尔茨海默症、恶性肿瘤（癌症）、白血病等。
假设当您确诊为重大疾病，并需要住院时您是否选择住院？
您选择不住院的原因是？（多选，最多选三项）
经济原因
医院服务差
医院技术水平低、医院设备不完善
自感病情，无需住院。
无时间
医院无床位
其他
如您选择住院，您愿意并且能自费的全部住院费用（医保报销之后的住院费用）为多少元？
如您选择住院，您意愿选择住院的医院为？
乡镇卫生院
县/区级医院。
市、地级医院。
省级医院
您前往上述医疗机构进行就诊的主要原因为？（多选题，最多选三项）
医疗设备完善，医疗技术水平高。
医院收费合理
医院距离近，方便就医
医院服务好
有熟人
其他