流行病学史调查表-调查问卷模板-问卷网

姓名

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性别

男

女

联系电话

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本人和共同居住人21天内是否有以下情况

	是	否
21天内曾接触过新型冠状病毒肺炎确诊病例或无症状感染者
14天内有病例报告社区的旅行史或居住史
14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者
14天内本人出现发热和/或呼吸道症状
14天内有境内中高风险地区所在地、港台地区、国外旅行史或居住史等
尚在随访或医学观察期内的确诊病例、无症状感染者、密切接触者、密接的密接、一般接触者等
共同居住者为进口货物或入境口岸相关非闭环管理从业人员、集中隔离点工作人员等

填写人承诺：本人知晓为了本人及其他人员的健康，依据《中华人民共和国传染病防治法等法律》应当如实提供以上调查信息。本人愿意承担不实信息导致的相应法律责任。

日期：2022.1.30

请在此处签名

流行病学史调查表