金义中心幼儿园健康信息登记表-学生及家长版

收集方:金义中心幼儿园

调查属性:不匿名

填写项目:10

是否可以代他人填写:否

学生姓名
    ____________
家长联系电话
    ____________
学生今日的健康状况
A:体温正常(36℃~37.2℃)且健康
B:体温异常(≥37.3℃)或有其他症状
学生家长今日的健康状况
A:体温正常(36℃~37.2℃)且健康
B:体温异常(≥37.3℃)或有其他症状
学生目前所在地
A:在金华大市内非中高风险地区
B:在省内市外非中高风险地区
C:在国内省外非中高风险地区
D:在省内中高风险地区
E:在国内省外中高风险地区
F:在境外
学生本人当日浙江省健康码情况?
绿码
黄码
红码
橙码
还未申领
与学生共同生活的家人中,当日的健康码是否有出现黄码、红码或橙码?
学生及共同生活的家人中,近14天内行程码是否出现了金华大市外带*号的区域?
请上传学生及共同生活的家长 “当日” 的健康码、行程码。
点击进行拍照
为维护校园秩序,保障师生健康安全,根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规,以及国家、省、市有关要求,请您认真阅知本申报事项,并保证以上申报内容正确属实,如因虚假申报造成严重后果的,将依法承担相关法律责任。
我已阅知相关申报事项,并承诺以上申报内容正确属实。

10题 | 被引用1次

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