周巷小学学生、教职员工寒假期间健康及行程信息申报表-调查问卷模板-问卷网

姓名

____________

人员类别

学生

教职工

班级（教职工不填写）

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常住地址（具体到门牌号）

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联系电话

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寒假期间是否离扬

是

否

请填写以下信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

填空6 ____________

填空7 ____________

填空8 ____________

寒假期间是否有接触史异常

是

否

如是，接触史异常类型为

（1）近14天内与来自中高风险地区所在县（市、区）（直辖市为区）的人员接触

（2）与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起28天内有过接触

（3）近28天内与确诊、阳性病例、密接、次密接有过接触

返扬或接触后是否已接受属地管控

是

否

管控措施为：

（1）返扬后本人及共同居住者满七天均要进行一次核酸检测

（2）返扬后本人24小时内开展一次核酸检测，满七天本人及共同居住者均要进行一次核酸检测

（3）返扬后本人进行7天健康监测，本人72小时之内再进行一次核酸检测（两次核酸检测时间间隔24小时以上），满七天本人及共同居住者均要进行一次核酸检测

（4）返扬后本人实行7天居家健康监测，满七天本人及共同居住者均要进行一次核酸检测

本人实行14天集中隔离观察+7天居家健康监测，满七天本人及共同居住者均要进行一次核酸检测

共同生活居住人员1（填姓名和关系，例：张三&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;父子&nbsp;）

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共同生活居住人员2

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共同生活居住人员3

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共同生活居住人员4

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共同生活成员寒假期间是否离扬

是

否

请填写以下信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

填空6 ____________

填空7 ____________

填空8 ____________

填空9 ____________

共同生活居住人员寒假期间是否有接触史异常

是

否

管控措施为：

（1）近14天内与来自中高风险地区所在县（市、区）（直辖市为区）的人员接触

（2）与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起28天内有过接触

（3）近28天内与确诊、阳性病例、密接、次密接有过接触

共同生活人员返扬或接触后是否已接受属地管控

是

否

管控措施为：

（1）返扬后本人及共同居住者满七天均要进行一次核酸检测

（2）返扬后本人24小时内开展一次核酸检测，满七天本人及共同居住者均要进行一次核酸检测

（3）返扬后本人进行7天健康监测，本人72小时之内再进行一次核酸检测（两次核酸检测时间间隔24小时以上），满七天本人及共同居住者均要进行一次核酸检测

（4）返扬后本人实行7天居家健康监测，满七天本人及共同居住者均要进行一次核酸检测

本人实行14天集中隔离观察+7天居家健康监测，满七天本人及共同居住者均要进行一次核酸检测

周巷小学学生、教职员工寒假期间健康及行程信息申报表

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