疫情防控期间复工复产人员信息采集表

请大家务必填写本问卷，谢谢配合！

部门

音响事业部

信息科技

乐访

姓名

____________

人员类别

员工

住厂员工家属

性别

男

女

年龄

____________

身份证号码

____________

联系电话

____________

籍贯

____________

户籍地址

____________

工作岗位

____________

是否为新员工

是

否

是否在企业宿舍居住

是

否

是否在企业食堂就餐

是

否

本市居住地址（居住地不在企业宿舍的填写）

____________

出发地点

____________

自驾车/车次/航班及起止时间

自驾车/车次/航班 ____________

开始时间 ____________

结束时间 ____________

市内交通及起止时间

开始时间 ____________

结束时间 ____________

是否为来自或去过疫情重点地区的人员

是

否

是否与来自疫区重点区域的人员有密切接触

是

否

是否隔离

是

否

是否已在穗做核酸检测

是

否

核酸检测时间

____________

核酸检测结果（阴性/阳性）

阴性

阳性

身体状况

正常

有其他情况

计划何时上班

2月10日

2月11日

2月12日

2月14日

2月15日

2月16日

其他时间

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