实验中学819班省外返校人员健康情况检测调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名：

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性别：

男

女

联系电话：

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家庭住址：

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是否外出：

是

否

外出原因：

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外出时间：

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返回时间：

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出行方式：

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外出详细地址：

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是否做核酸检测：

是

否

目前身体状况：

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疫苗接种情况：

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