问卷标题

请大家11日上午10点前完成
工号
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姓名
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性别
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身份证号
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电话号
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所属公司
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常住地(详细地址到门牌号、单元、小区楼层)
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假期地址(详细地址到门牌号、单元、小区楼层)
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假期跨省/直辖市移动情况

(如有,填写“往返日期+往返城市+航班号/火车班次/大巴车班次/私家车车牌号”;

如无,填“无”)

(填写示例:

往:1月29日 北京-上海 高铁G15;

返:2月11日 上海-北京 航班CZ8888)

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假期途经中高风险地区或与确诊病例时空轨迹重合情况

(如有,请详细描写途经或重合的时间、地点、交通方式等情况;

如无,填“无”)

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如有其他与疫情关联的情况,请详细说明

(例:同住人被社区要求居家隔离等。

如无,填”无“)

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最近一次核酸检测时间-全员填写

(要求“检测报告日期”为2月10日或11日)

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检测结果
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出京时间(未出京、不涉及北京的人员填写否)
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返京时间(未出京、不涉及北京的人员填写否)
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何地返回(未出京、不涉及北京的人员填写否)
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