一项关于2型糖尿病病人健康素养情况的调查问卷

您好,我们是来自山东协和学院护理学院的学生。现阶段国民发生2型糖尿病的概率大幅增加,患病事件呈逐年上升的态势。基于护理学与临床医学研究,我们向您以问卷的形式了解相关情况。本问卷遵循医学伦理法律法规要求,切实保证您的信息安全,不被泄露。希望您能够根据个人真实情况填写,感谢您对于医学事业做出的贡献。祝您早日康复!
一、基本情况(请您在符合您的情况的选项前打“√”)
1.性别:
①男
②女
2.年龄:
①18-30岁
②31-60岁
③61岁及以上
3.婚姻状况:
①未婚
②已婚
③分居或离异
④丧偶
4.居住方式:
①与配偶居住
②与子女居住
③与配偶及子女居住
④独居
5.受教育程度:
①小学及以下
②初中
③高中或大专
④本科及以上
6.职业:
①工人
②农民
③干部、职员及知识分子
④退休
⑤其他
7.家庭人均月收入:
①<1000元
②1000-1999元
③2000-2999元
④≥3000元
8.医疗费用支付方式:
①新农合
②居民医保
③职工医保
④自费
⑤其他
9.家庭支付医疗费用情况:
①完全能支付
②能够支付
③勉强能支付
④难以支付
10.居住地区:
①农村
②城镇
③城市
二、2型糖尿病患者疾病相关资料(请您在符合您的情况的选项前打“√”)
11.病程:
①≤1年
②1年-5年
③5年-10年
④>10年
12.并发症:
①0个
②1个
③2个
④3个
⑤4个及以上
13.2型糖尿病家族遗传史:
①有
②无
③不清楚
14.治疗期间出现用药副作用:
①是
②否
再次感谢您的支持与配合!

17题 | 被引用3次

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