龙湾社康中心预防接种不良反应调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,以便更好指导不良反应处理!咨询电话:18123726148
姓名:
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身份证号码(儿童/父母):
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性别:
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出生日期:
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现住址:
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联系电话:
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监护人姓名:
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接种疫苗名称:
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发生反应日期
日期    ____________
发生反应时间
时    ____________
分    ____________
发现日期
日期    ____________
现有症状:(多选)
发热37.1-37.5
发热37.6-38.5
发热≥38.6
哭闹
局部红肿≤2.5cm
局部红肿2.6cm-5cm
大于5cm
局部硬结≤2.5cm
局部硬结2.6cm-5cm
局部红肿>5cm
其他症状:(非必填)
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是否有采取处理方案
口服/外贴退热药物
热敷局部红肿部位,每天2次,每次15分钟
土豆泥局部外敷硬结部位,每天2次,每次15分钟
伤口忌水,多喝水,屋内通风,多休息,避免疲劳,避免烟酒,辛辣刺激食物。

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