19电气，自动化班级暂缓返校同学问卷调查表

因疫情不能返校的同学必须认真填写此问卷调查，否则未按时返校视为旷课。

姓名

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班级

19电气1班

19电气2班

19电气3班

19电气4班

19电气5班

19电气6班

19电气7班

19自动化1班

19自动化2班

您的手机号码

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家长手机号码

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居住所在地或曾经去往哪个区域导致无法返校

中高风险地区旅居史或有中高风险地区旅居史家庭成员（后面填写具体地址）

广西百色市

行程卡带星（后面填写带星号的城市）

河源紫金

云浮罗定市

深圳龙岗，宝安

东莞凤岗

梅州平远县

惠州仲恺

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目前所处居住地址（详细到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

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