2022年寒假返校信息收集表-调查问卷模板-问卷网

号数

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姓名

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年龄（周岁）

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出省情况

未离开厦门

离厦未出省

出省

何地（具体到门牌号，如省+市+区+县+……门牌号）

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往返时间（如1月20-2月8日）

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是否到过省外中高风险区

是

否

返厦是否满14天或21天

是

否

核酸检测情况（如2月8日阴性）

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疫苗接种情况（按实际接种针剂填写）

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家庭成员1

成员1（称呼+姓名） ____________

何地（未离厦人员此栏填“无”、同一地址填写“地址同上”） ____________

往返时间（未离厦人员此栏填“无”、时间一致填写“同上”，如有交叉请如实填写） ____________

是否到过省外中高风险区（填是或否） ____________

返厦是否满14天或21天（填是或否） ____________

核酸检测情况（未检测填“无”） ____________

疫苗接种情况 ____________

家庭成员2

成员2 ____________

何地（未离厦人员此栏填“无”、同一地址填写“地址同上”） ____________

往返时间（未离厦人员此栏填“无”、时间一致填写“同上”，如有交叉请如实填写） ____________

是否到过省外中高风险区（填是或否） ____________

返厦是否满14天或21天（填是或否） ____________

核酸检测情况（未检测填“无”） ____________

疫苗接种情况 ____________

家庭成员3

成员3 ____________

何地（未离厦人员此栏填“无”、同一地址填写“地址同上”） ____________

往返时间（未离厦人员此栏填“无”、时间一致填写“同上”，如有交叉请如实填写） ____________

是否到过省外中高风险区（填是或否） ____________

返厦是否满14天或21天（填是或否） ____________

核酸检测情况（未检测填“无”） ____________

疫苗接种情况 ____________

家庭成员4

成员4 ____________

何地（未离厦人员此栏填“无”、同一地址填写“地址同上”） ____________

往返时间（未离厦人员此栏填“无”、时间一致填写“同上”，如有交叉请如实填写） ____________

是否到过省外中高风险区（填是或否） ____________

返厦是否满14天或21天（填是或否） ____________

核酸检测情况（未检测填“无”） ____________

疫苗接种情况 ____________

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