1月16日来北返北人员紧急排查表。——防控疫情，人人有责。

紧急排查1月16日以来，从其他风险地区来北流的重点人员人员。感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！
班别
    ____________
学生姓名
    ____________
身份证号
    ____________
联系电话
    ____________
现住址
    ____________
1月16日以来，从以下地区返回北流或来北流
13 1月16日后从未离开北流
1百色的德保县
2百色的靖西市
3百色的田阳区
4百色的隆林县
5百色的右江区
6百色的平果市
7百色的其他县区
8深圳的宝安区
9深圳的其他地区
10东莞市凤岗镇
11其他中高风险地区
12其他低风险地区
返北来北前住址（地址具体到村）
    ____________
返北来北时间（即1月16日后到达北流时间）
日期    ____________
返北来北方式
自驾
客车
动车
飞机
计划离开北流吗
不计划
计划或已经离开
计划或已离 北时间
日期    ____________
计划或已离北方式
自驾
客车
动车
飞机
最后一次核酸检测时间
日期    ____________
核酸检测 结果
阴性
阳性
已经离开北流的请填写返回工作地址
    ____________
是否需要填写其他共同生活的人的资料
继续填写
所有共同生活人员填写完毕
共同生活人1
    ____________
身份证号1
    ____________
联系电话1
    ____________
现住址1
    ____________
1月16日以来，从以下地区返回北流或来北流1
13 1月16日后从未离开北流
1百色的德保县
2百色的靖西市
3百色的田阳区
4百色的隆林县
5百色的右江区
6百色的平果市
7百色的其他县区
8深圳的宝安区
9深圳的其他地区
10东莞市凤岗镇
11其他中高风险地区
12其他低风险地区
返北来北前住址（地址具体到村）1
    ____________
返北来北时间（即1月16日后到达北流时间）1
日期    ____________
返北来北方式1
自驾
客车
动车
飞机
计划离开北流吗1
不计划
计划或已经离开
计划或已离 北时间1
日期    ____________
计划或已离北方式1
自驾
客车
动车
飞机
最后一次核酸检测时间1
日期    ____________
核酸检测 结果1
阴性
阳性
已经离开北流的请填写返回工作地址1
    ____________
是否需要填写其他共同生活的人的资料1
继续填写
所有共同生活人员填写完毕
共同生活人2
    ____________
身份证号2
    ____________
联系电话2
    ____________
现住址2
    ____________
1月16日以来，从以下地区返回北流或来北流2
13 1月16日后从未离开北流
1百色的德保县
2百色的靖西市
3百色的田阳区
4百色的隆林县
5百色的右江区
6百色的平果市
7百色的其他县区
8深圳的宝安区
9深圳的其他地区
10东莞市凤岗镇
11其他中高风险地区
12其他低风险地区
返北来北前住址（地址具体到村）2
    ____________
返北来北时间（即1月16日后到达北流时间）2
日期    ____________
返北来北方式2
自驾
客车
动车
飞机
计划离开北流吗2
不计划
计划或已经离开
计划或已离 北时间2
日期    ____________
计划或已离北方式2
自驾
客车
动车
飞机
最后一次核酸检测时间2
日期    ____________
核酸检测 结果2
阴性
阳性
已经离开北流的请填写返回工作地址2
    ____________
是否需要填写其他共同生活的人的资料2
继续填写
所有共同生活人员填写完毕
共同生活人3
    ____________
身份证号3
    ____________
联系电话3
    ____________
现住址3
    ____________
1月16日以来，从以下地区返回北流或来北流3
13 1月16日后从未离开北流
1百色的德保县
2百色的靖西市
3百色的田阳区
4百色的隆林县
5百色的右江区
6百色的平果市
7百色的其他县区
8深圳的宝安区
9深圳的其他地区
10东莞市凤岗镇
11其他中高风险地区
12其他低风险地区
返北来北前住址（地址具体到村）3
    ____________
返北来北时间（即1月16日后到达北流时间）3
日期    ____________
返北来北方式3
自驾
客车
动车
飞机
计划离开北流吗3
不计划
计划或已经离开
计划或已离 北时间3
日期    ____________
计划或已离北方式3
自驾
客车
动车
飞机
最后一次核酸检测时间3
日期    ____________
核酸检测 结果3
阴性
阳性
已经离开北流的请填写返回工作地址3
    ____________
是否需要填写其他共同生活的人的资料3
继续填写
所有共同生活人员填写完毕
共同生活人4
    ____________
身份证号4
    ____________
联系电话4
    ____________
现住址4
    ____________
1月16日以来，从以下地区返回北流或来北流4
13 1月16日后从未离开北流
1百色的德保县
2百色的靖西市
3百色的田阳区
4百色的隆林县
5百色的右江区
6百色的平果市
7百色的其他县区
8深圳的宝安区
9深圳的其他地区
10东莞市凤岗镇
11其他中高风险地区
12其他低风险地区
返北来北前住址（地址具体到村）4
    ____________
返北来北时间（即1月16日后到达北流时间）4
日期    ____________
返北来北方式4
自驾
客车
动车
飞机
计划离开北流吗4
不计划
计划或已经离开
计划或已离 北时间4
日期    ____________
计划或已离北方式4
自驾
客车
动车
飞机
最后一次核酸检测时间4
日期    ____________
核酸检测 结果4
阴性
阳性
已经离开北流的请填写返回工作地址4
    ____________
是否需要填写其他共同生活的人的资料4
继续填写
所有共同生活人员填写完毕
共同生活人5
    ____________
身份证号5
    ____________
联系电话5
    ____________
现住址5
    ____________
1月16日以来，从以下地区返回北流或来北流5
13 1月16日后从未离开北流
1百色的德保县
2百色的靖西市
3百色的田阳区
4百色的隆林县
5百色的右江区
6百色的平果市
7百色的其他县区
8深圳的宝安区
9深圳的其他地区
10东莞市凤岗镇
11其他中高风险地区
12其他低风险地区
返北来北前住址（地址具体到村）5
    ____________
返北来北时间（即1月16日后到达北流时间）5
日期    ____________
返北来北方式5
自驾
客车
动车
飞机
计划离开北流吗5
不计划
计划或已经离开
计划或已离 北时间5
日期    ____________
计划或已离北方式5
自驾
客车
动车
飞机
最后一次核酸检测时间5
日期    ____________
核酸检测 结果5
阴性
阳性
已经离开北流的请填写返回工作地址5
    ____________
是否需要填写其他共同生活的人的资料5
继续填写
所有共同生活人员填写完毕
共同生活人6
    ____________
身份证号6
    ____________
联系电话6
    ____________
现住址6
    ____________
1月16日以来，从以下地区返回北流或来北流6
13 1月16日后从未离开北流
1百色的德保县
2百色的靖西市
3百色的田阳区
4百色的隆林县
5百色的右江区
6百色的平果市
7百色的其他县区
8深圳的宝安区
9深圳的其他地区
10东莞市凤岗镇
11其他中高风险地区
12其他低风险地区
返北来北前住址（地址具体到村）6
    ____________
返北来北时间（即1月16日后到达北流时间）6
日期    ____________
返北来北方式6
自驾
客车
动车
飞机
计划离开北流吗6
不计划
计划或已经离开

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