木头滩社区防城港市以外来港返港人员信息登记表

各位，为配合国家新冠疫情防控工作，请您按照实际情况，如实填写该返乡人员登记表，谢谢您的配合！

请问您的姓名？：

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性别：

男

女

身份证

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手机号码：

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请问您的核酸监测次数（按返港之日起算，只填数字）：

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核酸监测结果：

阴性

阳性

待出

未检

返桂方式（如飞机、高铁、火车、自驾等；换乘多个交通工具均如实填写）：

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返桂车牌（动车车次、航班号）：

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请问返港途中是否途径中、高风险地区：

是

否

现居住地（具体到村、屯、门牌号）：

省份

城市

区/县

详细地址

请具体说明您返港前所在的城市及具体住址：

省份

城市

区/县

详细地址

请问您是否返乡：

是

否

到达我市时间：

日期 ____________

当前健康码状态：

绿码

黄码

红码

请问您目前的疫苗接种情况？：

已接种第1针

已接种第2针

已接种加强针

已接种只需1针次

请问您是否持有返港日前48小时核酸检测证明？

有

没有

返港出发时间：

日期 ____________

备注（其他需要说明的情况）

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18题 | 被引用2次

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