个人信息
姓名 ____________
年级 ____________
班级 ____________
联系电话 ____________
现居住地址（具体到门牌号） ____________
近14天本人及家庭成员，是否从外地返肥或有外地旅居史 （合肥市以外都算外地） 。
近14天本人及家庭成员是否去过中高风险地区或接触过该地来访人员。 （中高风险地区划定以返肥时间为准）
来源地位中高风险地区，请填写具体地址。 （如XX省，XX市，XX县区，XX小区）
近14天本人及家庭成员是否有境外旅居史或接触过境外来访人员。
近14天本人及家庭成员何时有境外旅居史，或何时接触过境外来访人员。 （请写明时间、路线、交通工具、停留点等信息）
家庭成员，是否从事高风险岗位。 （高风险岗位包含：①航空；②水运；③内陆口岸；④集中隔离场所；⑤定点医疗机构；⑥发热门诊）