孕期营养测评表

感谢您在百忙之中填写这次的孕期营养监测表,为了更好的了解您的孕期情况,后期更好的服务您的月子,请仔细阅读。
姓名
    ____________
您的年龄是?
18岁以下
18-24岁
25-30岁
31-40岁
41-50岁
名族
    ____________
您的身高是(cm)?
    ____________
您的孕前体重Kg?
    ____________
您的目前体重Kg?
    ____________
您的预产期?
    ____________
您的目前孕周?
    ____________
您是否患过慢性病?
其他
您是否有过过敏史
其他
您是否服用营养补充剂?
其他
父母是否有以下疾病?
高血压
高血脂
糖尿病
癌症
其他
您平均每周锻炼次数
小于1次
2-5次
5次及以上
其他
平均每次锻炼时间
小于20分钟
20-60分钟
60分钟及以上
其他
您最常用的锻炼方式
走路
游泳
瑜伽
孕妇操
其他
您工作8小时坐着的时间
几乎全部
2-6小时
小于2小时
其他
家务劳动
经常
有时
很少
其他
您的睡眠状况
很差
一般
很好
其他
平均每天看电视上网的时间
小于1小时
1-4小时
4小时以上
其他
您是否急躁或忧虑
经常
一般
其他
您的性格
内向
适中
外向
其他
您的工作/生活压力
很大
一般
其他
维生素A缺乏症状
口腔溃疡
夜视能力欠佳
痤疮
频繁感冒或被感染
皮肤干燥、脱皮
头皮屑
鹅口疮或膀胱炎
腹泻
其他
维生素C缺乏症状
频繁感冒或被感染
精力缺乏
牙龈出血或牙龈感染
容易皮下出血
流鼻血
伤口复原缓慢
其他
维生素D缺乏症状
关节炎或骨质疏松
骨质脆弱
背部疼痛
蛀牙
头发脱落
肌肉抽搐或痉挛
关节疼痛或僵硬
其他
维生素E缺乏症状
性欲下降
轻微锻炼便精疲力竭
容易淤伤
伤口复原缓慢
静脉曲张
皮肤弹性欠佳
肌肉失去韧性
不育症
其他
叶酸缺乏症状
湿疹
唇部干裂
少白头
易怒
忧虑或紧张
精力缺乏
抑郁
食欲不振
其他
维生素B2缺乏症状
眼睛充血、咽部灼痛或沙眼
对亮光敏感
白内障
舌头疼痛
头发干枯或油脂分泌过剩
湿疹或皮炎
指甲开裂
口腔溃疡
其他
钙缺乏症状
肌肉抽搐、抽筋或痉挛
失眠或神经过敏
关节疼痛或关节炎
蛀牙
高血压
其他
锌缺乏症状
味觉或嗅觉灵敏度下降
有两个以上手指的手指甲出现白斑
频繁被感染
延展纹
痤疮或皮肤油脂分泌过剩
其他
铁缺乏症状
面色苍白
喉咙痛
疲劳或情绪低落
食欲不振或恶心
痛经或血液流失
其他
在家就餐
早餐
早加餐
午餐
午加餐
晚餐
晚加餐
其他
餐馆就餐
早餐
早加餐
午餐
午加餐
晚餐
晚加餐
其他
谷物类摄入:玉米、小米、红米、黑米、薏米等,一周次数及占比
    ____________
杂豆类摄入:黄豆、绿豆、红豆、青豆、黑豆等,一周次数及占比
    ____________
块茎类:红薯、山药、马铃薯等,一周次数及占比
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深绿色蔬菜摄入量
小于200克
200-500克
大于500克
其他
红黄色蔬菜摄入量
小于100克
100-300克
300克以上
其他
蔬菜日摄入总量
300克以下
300-500克
500克以上
其他
您喜欢的水果
苹果
梨子
葡萄
草莓
水果番茄
蓝莓
橙子
柚子
香蕉
榴莲
菠萝蜜
猕猴桃
其他
其他
您每日水果摄入量
小于200克
200-400克
400克以上
其他
您喜欢的菌藻类
蘑菇
木耳
海带
其他藻类
其他食用菌菇类
其他
您每日菌类摄入量
小于50克
50-100克
100克以上
其他
您喜欢的鱼、禽、肉类及水产
瘦猪肉
瘦牛肉
禽肉
深海鱼
海虾
贝类
淡水产品
其他
您每日鱼、禽、肉及水产类摄入量
小于50克
50-100克
100-150克
150克以上
其他
蛋类日摄入量
1个
1-3个
3个以上
其他
您喜欢的大豆及豆制品种类
大豆
豆浆
豆腐
豆腐干/豆腐丝/豆腐皮
腐竹
其他大豆制品
大豆及其制品日摄入量
小于30克
30-50克
50克以上
其他
您喜欢的奶类及其制品
配方奶
益生菌
酸奶
多口味酸奶
纯牛奶
奶酪
其他乳制品
您的奶类日摄入量
小于300ml
300-500ml
500ml以上
其他
您喜欢的饮料
白开水
鲜榨果蔬汁
市售纯果汁
功能性饮料
果汁饮料
乳制调制品
碳酸饮料
咖啡
淡茶液水
其他
水及饮料日摄入量
1000ml
1000-1200ml
1200-1500ml
1500-2000ml
2000ml以上
其他
酒类
不饮酒
黄酒
红酒
啤酒
白酒
果酒
其他
酒类日摄入量
小于50ml
50-70ml
70-100ml
100-350ml
350ml以上
其他
零食
坚果
油炸食品
果干
甜面包
蛋挞
蛋糕
果脯蜜饯
膨化食品
果冻
其他
烹调方法
蒸/煮/炖/煨
烧烤
少油嫩煎
烟熏
腌制
其他
喝汤是否去浮油
其他
有机食品选用
小于1/2
1/2--2/3
2/3以上
其他
个人喜好
肉类
禽类
水产类
绿叶蔬菜类
菌类
藻类
根茎蔬菜
五谷杂粮
精米白面类
零食
烧烤
甜食
膨化食品
油炸类
冷饮
饮料
其他
是否偏食、节食
其他
您的饮食习惯
清淡
适中
重油
重盐
辛辣
喜甜食
其他
您的产检结果是否正常
其他

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