数媒软件专业“双码”排查表

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姓名

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性别

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女

班级

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现居住地

省份

城市

区/县

详细地址

是否接触过疑似或确诊病例

是

否

近14天是否出现发烧干咳乏力等症状

是

否

近14天是否有中高风险地区旅居史

是

否

本人健康码

点击进行拍照

本人行程卡

点击进行拍照

其他需要说明的

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