校内资源教室在线申请表单

融合指导中心


学生姓名
    ____________
学生年龄
6周岁
7周岁
8周岁
9周岁
10周岁
11周岁
12周岁
13周岁
14周岁
15周岁
16周岁
16周岁以上
学生性别
所在学校
    ____________
所在年级
1年级
2年级
3年级
4年级
5年级
6年级
7年级(初一)
8年级(初二)
9年级(初三)
已有评估材料
医疗评估(诊断)
教育评估(融合中心)
申请资源教室类型
校内资源教室
流动资源教室
干预排期选项
加急申请
正常排期
融合中心推荐函或医院推荐干预训练意见材料
点击进行拍照
综合评估参数手册或医院诊断材料
点击进行拍照
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家庭成员信息
家长姓名(监护人) 家长年龄 家长性别 与儿童关系 常用联系方式
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固定居住地址
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期望儿童改善的方面 (多选)
语言沟通与叙事能力较弱
上课注意力易分散/分心
行为多动/上课小动作过多
情绪失控/不良
上课中不恰当行为(下座位/喊叫/说话/接话)
社交粗鲁/过激行为
学习状态/兴趣低下
兴奋度过高/过度活跃
粗大动作协调
精细动作与书写
与家长或教师存在情绪/行为对立违抗
同学间矛盾冲突频繁
心智幼小不成熟
生活常规拖沓磨蹭
集体生活无社交
语言发展缓慢
攻击行为
抑郁/焦虑状态
幻视/幻听/幻想
厌学/网瘾/非物质成瘾依赖
资源教室申请书
点击进行拍照

15题 | 被引用1次

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