防城港市以外来港返港人员信息登记表

姓名

身份证号

手机号码

核酸检测次数（只写数字）

核酸检测结果

请上传48小时以内核酸检测阴性报告

返桂方式

返桂车牌

是否途径中高风险区

途经的中高风险地区（只写风险地区名称，未经过风险地区的写“无”）

在防城住址（写现住址（具体到村、屯、门牌号））

来自何处（来港之前的住址（具体到XX县（区、市）XX乡镇（街道）XX路XX号））

是否返乡

抵达防城区时间（日期格式：XX月XX日）

健康码状态（来港后是否为绿码）

请上传健康码

请上传行程码

备注（其他未完善事项）