问卷标题

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姓名

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部门

教师

保安或门卫

食堂

保洁

联系电话

____________

现居住地址【精确到门牌号】【如：苏州市吴江区桃源镇XX路XX小区XX幢X单元XX室】

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目前所在地

苏州市中高风险区内

苏州市低风险区域内

在江苏省，但不在苏州市

不在江苏省

紧急联系人

____________

紧急联系电话

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目前居住地址是否被封控管控【小区被封控管控】

是

否

今日是否已进行核酸采样【2月16日】

是

否

是否被要求居家隔离（不能出家门）【如苏康码黄码，短信通知主动上报居家隔离等情况】

是

否

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