2月2日自无锡、南通、内蒙古呼伦贝尔市来灌返灌登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

灌云县内居住地

____________

是否从事高风险岗位

是

否

工作单位

____________

身份证号码

____________

联系电话

____________

来自哪里？（例：*市*县/区*镇）

____________

归来日期

日期 ____________

到达灌云日期

日期 ____________

已做核酸次数

0

1

2

3

3次以上

风险等级

低风险

中风险

高风险

13题 | 被引用0次

使用此模板创建