南通市、无锡市旅居史、接触史排查表
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本人姓名
____________
身份证号码
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扬州居住地所在的区县
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扬州居住地详细地址精确到门牌号码
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手机号码
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本人是否去过南通、无锡
是
否,没有去过
地址(如果多个地点请和刘阳联系
)
省份
城市
区/县
返扬日期
日期 ____________
本人是否和南通、无锡人员有过接触
是,有过接触
否,没有
接触人员来自哪里
省份
城市
区/县
返扬或接触后做过几次核酸
____________
共同居住人是否有南通、无锡旅居史
是
否,没有
共同生活人员信息(没有去过的不用填写)
姓名
关系
____________
____________
____________
____________
旅居的地址
省份
城市
区/县
返扬日期
日期 ____________
共同居住生活人是否有和南通、无锡接触史
是
否,没有
共同生活人员信息(没有去过的不用填写)
姓名
关系
____________
____________
____________
____________
接触人来自哪里(有多人的请和刘阳联系)
省份
城市
区/县
共同居住人接触后与师生是否接触
是
否
师生与该共同居住人接触后做过几次核酸
____________
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