沈阳市第一二六中学学生及家长健康状况和行动轨迹排查

请认真填写，截至2月11日下午17时

孩子所在年级班级

年级

班级

本人姓名

____________

角色

学生

家长

性别

男

女

出沈日期

日期 ____________

返沈日期

日期 ____________

解除隔离日期

日期 ____________

出行地点（省市）

____________

隔离方式

居家隔离

集中隔离

未隔离

其他

是否核酸检测

是

否

是否有接触史（本人）

是

否

是否有接触史（家庭成员）

是

否

联系方式（家长手机）

____________

现住址（x区x街x号333）

____________

所在x街道x社区

____________

证件号码（18位）

____________

出行交通工具

飞机

火车

自驾

船

其他

车次/航班号（自驾请填写车牌号）

____________

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