核二院老人基本情况调查

我们将在核二院社区为老人推行免费的公益服务，现采取前期问卷的方式收集老人服务需求，感谢您参与问卷。

您的姓名是？

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您的门牌号是？

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您今年多大年龄？

60岁以下

60岁-70岁

70岁-80岁

80岁以上

您平时用小时工吗？

用小时工

不用小时工

您家里面现在有保姆吗？

有保姆

没有保姆

您平时的居住方式？

老两口同住

和子女同住

和保姆同住

独居

你目前的自理程度？

基本自理

半自理

不能自理

您一般去哪个医院就诊？

社区内卫生服务站

附近的其他医院

距离较远的综合医院

您患有什么疾病？ (多选)

高血压

高血脂

糖尿病

脑卒中

冠心病

偏瘫

肌无力

骨关节病

肺炎

其他

以下服务中您需要哪些服务？ (多选)

就医陪诊

健康指导

老年助浴

推拿按摩

陪伴聊天

康复理疗

送饭上门

健康检测

其他

您对请保姆进行照顾的意愿有多大？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

请留下您的联系方式，方便后续为您提供免费服务。

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