金苹果锦城第一中学疫情防控排查问卷(2月20日)

        尊敬的家长朋友,您好!按上级部门要求,为进一步落实做细疫情防控要求,切实维护全校师生健康安全,请您于2月21日10:00之前配合完成以下疫情排查问卷。如有特殊情况,也请您第一时间告知班主任。衷心感谢您的支持与理解!
学生姓名
    ____________
学生所在年级
初一
初二
初三
高一
高二
学生所在班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
19班
20班
21班
22班
您、孩子和其他密切接触孩子的家人 近7天内是否到过以下场所?

(如均无,请选择“以上都没有”。如有, 立即向所在社区、单位或入住酒店主动报备,做好个人防护,尽快完成核酸检测。

拙列(天祥广场店)
叁省货仓
零食有鸣
友邻便利店(拓扑店)
西门饺子餐饮店
良情择木(远大购物中心店)
世纪城美食街袁记云饺(天祥店)
友邻便利店(拓朴店)
长城馨苑小区菜鸟驿站
吉食客(天府大道中段)
天府广场首饰店(锦江梨花街8号名望大厦)
辣嫂担担面(今站购物中心店)
加国枫韵小区
拓朴鲜食优选(天鹅湖店)
大米先生(上闲里店)
成毅康缘大药房(世纪城店)
贝尔康大药房(领峰店)
贝尔康大药房益顺金康(锦韵路店)
知食生鲜蔬果超市(领峰下沉广场处)
以上都没有
您、孩子和其他密切接触孩子的家人 有无以下地区旅居史/交通工具搭乘史? (如均无,请选择“以上都没有”。如有,请您第一时间主动向社区、单位或入住酒店报备旅居史,配合做好各项疫情防控工作。)
自2月16日以来内蒙古自治区包头市达茂旗
自2月13日以来内蒙古自治区包头市昆都仑区
自2月5日以来云南省红河哈尼族彝族自治州、文山壮族苗族自治州
自2月14日以来广东省广州市天河区、花都区、南沙区、番禺区
自2月9日以来江苏省无锡市
自2月5日以来内蒙古自治区呼和浩特市、呼伦贝尔市
自2月5日以来江苏省苏州市
自2月5日以来辽宁省葫芦岛市
自2月5日以来广东省深圳市
自2月5日以来广西壮族自治区百色市
自2月5日以来黑龙江省黑河市
以上都没有
您、孩子和其他密切接触孩子的家人的健康码现在的颜色是?
均为绿色
有黄色
有红色
您,密切接触孩子的家人或孩子本人是否被社区、疾控、工作单位等通知,实施封闭管理,或需要居家或集中隔离,或要求做核酸检测?
没有通知,一切正常
有被通知封闭管理/居家隔离/做核酸
如有以上地区旅居史,或被通知集中/居家隔离/核酸检测等情况,还有劳您在下面文本框中填写详情 。感谢您!(如:我家所在的高新区XXX小区目前接通知实施封闭管理。今天做核酸检测。)
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