风湿病患者心理状况问卷

患者朋友您好，感谢您参与这项问卷调查，此问卷是由哈医大医院风湿免疫科制定的，旨在进一步了解您的心理状况从而为广大患者提供更多帮助，希望您可以认真回答下列问题，我们会对您的回答进行保密。

您的姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

您被确诊的疾病是

____________

确诊多久

____________

您的工作状况

A.一直有稳定的工作或事业

B.生病后就没有继续工作了

C.生病之前至今一直没有工作

其他

您的婚姻状况

A.未婚

B.已婚，现在正处于一段稳定的婚姻当中

其他

您是否遇到过下列问题？

A.月经不规律(推迟或提前)

B.闭经或停经

C.初潮推迟

D.流产史

E.曾经怀孕，但发现胎儿发育问题，终止妊娠

F.不孕不育

G.以上全无

您患病之后，身边的家人是否给了您很大的信心和支持？

A.是的，家里人特别关心，给了我战胜病魔的信心

B.会偶尔给予支持，但不是特别关心

C.家里人没有给予太多支持，有时会觉得患病给家庭带来了负担

其他

患病后，身边的同事或朋友是否给您信心？

A.是的，身边的朋友时常关心我，帮助我，让我觉得跟患病前没什么不同

B.感觉人们持中立态度，没有特别关心，也没有很冷漠

C.觉得身边的同事、朋友都疏远我，有时会觉得自卑

其他

患病后您的心态有什么变化？

A.心态变得更好了，相信只有好心态才能更好地恢复，总有一天可以战胜病魔！

B.心态没有发生变化，生病了就积极配合治疗

C.会变得脆弱，遇到困难不愿意面对，觉得生活索然无味，跳转歧视15感知题

其他

患病后是否加重了您的社会压力？

A. 是

B. 否

您认为社会上友善的人比较多还是刻薄的人比较多？

A友善的

B刻薄的

您是否会感觉到别人被区别对待？

A经常感觉到区别对待

B偶尔感觉到区别对待

C不会感觉到区别对待

假设一位风湿病人在应聘时如实告知老板自己的病情，您觉得老板是否会录用他？

A是

B否

当您结交了新的朋友（或者伴侣），您是否愿意告知ta您的病情？

A是

B否

您计划多久以后生育？

A.1年以内，

B.1-5年内，

C.大于5年的将来，

D.目前没有生育计划，想等病情稳定后生育

E.没有生育计划

患病过程中您曾被哪些问题困扰？

A.患病后身体状况变差，认为自己不适合生育或者恐惧生育

B.自己和家人有生育的计划，但缺乏专业的生育指导，不知道自己可不可以生育

C.在治疗期间，应用抗风湿病的药物后，害怕药物对胎儿造成影响而不敢生育

D.以上全无

其他

以下问题中，您希望得到哪些方面的指导？

A.用药后月经不规律怎么办？

B.现在处于月经不规律或闭经的状态，以后还可以正常生育吗？

C.现在的口服药物应该停用多长时间对于胎儿的影响最小？

D.现在想要妊娠，怎么才能既控制病情发展，又安全妊娠？

其他

为了更有针对性地帮助您解决问题，请您留下联系电话

____________

20题 | 被引用1次

使用此模板创建