一、本人接受并如实回答以下流行病学调查，所填报内容真实准确。
14天内，是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/已知无症状感染
14天内，是否有国内中高风险地区的旅行史和居住史?
14天内，是否路径中高风险地区，是否有中高风险地区的旅行史和居住史?
14天内，是否有以下症状?
发热
寒战
有干咳
咳痰
有鼻塞
流涕
咽痛
有头痛
乏力
有头晕
胸闷
胸痛
有气促
恶心
呼吸困难
呕吐
腹泻
结膜充血
腹痛
有其他症状
无上述症状
二、本人理解并遵守各项防疫安全要求，将自行做好防护工作，自行配合体温测量。如出现咳嗽，发执等身体不适情况，将自觉接受流行病学调查，并主动配合落实相关疫情防控措施。