一3班健康信息登记表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
序号
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学生姓名
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身份证号码
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户籍地
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现住址
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是否外地返回
是
否
前14天活动轨迹(地点)
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外地返回后是否接受居家或集中隔离医学观察
是
否
是否曾与确诊、疑似人员、疫区回来人员接触
是
否
本人及同住人员健康状况
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联系电话
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