农村空巢老人养老服务需求调查问卷

您好！我是首都师范大学管理学院的一名本科生，我正在做有关农村空巢老人养老服务需求状况的调查，特邀您参与此次调查，本调查采用不记名调查，答案也不分对错，内容保密，不会给您带来负面影响。您的回答对我的研究至关重要，希望通过该调查能够更好的了解您的养老需求情况并提出相关建议。请您根据自己的实际情况放心填写，非常感谢您的支持与配合！

一、基本情况

1、您的性别： ______

2、您的年龄：______

3、您的文化程度：______

4、请问您目前的婚姻状况是：______

5、您现在的居住形式是:______

6、您现在有______个子女。

7、您认为导致您空巢的原因是：______

8、您之前从事的职业：______

9、您目前的月收入在：______

10、收入主要的来源是______

11、您的身体健康状况______

12、您用于日常支出主要在哪些方面？(可多选) ______

13、您需要所在社区（村）提供日常生活照料服务吗？

14、您需要的日常生活照料有哪些方面?(可多选)

15、目前您享受的日常生活照料类服务有（可多选）

（二）医疗保健服务需求方面

16、您觉得自己的健康状况怎么样？_____

17、您的生活自理能力怎么样? _____

18、您生病时由谁照料?(可多选)

19、如果将来某一天,您的生活出现不能自理的情况，您希望谁来照顾您？

20、当您生病时，最先去的是哪家医院？

21、您是否能够承担得起基本的医疗费用？

22、您在就医过程中遇到的最大困难有？（可多选）

23、您目前享受的医疗服务有：（可多选）

24、您需要所在社区（村）提供医疗保健服务吗？

25、在医疗健康方面,您希望得到哪些服务?(可多选)

（三）精神慰藉服务需求方面

26、您的子女多长时间看望您一次:

27、您是否经常感到孤独？

28、您有心事的时候最先向谁倾诉？

29、您有兴趣爱好吗？

30、您平时是怎样打发空闲时间的？

31、您所在的社区（村）为您们举办过哪些活动?

32、您需要所在社区（村）提供精神慰藉服务吗？

33、在精神慰藉方面,您希望社区（村）提供哪些服务?(可多选)

34、您是否愿意参加社区（村）组织的活动？

（四）其他

35、您所在的地方有哪些为老人服务的公共设施？（可多选）

36、您希望将来的社区（村）能为您养老多提供哪些服务？(可多选)