初诊患者病史询问

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
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性别
年龄
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出生年月(以身份证上日期为准)
日期    ____________
请问您双眼或单眼视力下降多少年了?
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请问您佩戴眼镜有多少年了?日常佩戴还是偶尔佩戴?
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请问您近两年度数涨幅
50度以内
100度以内
基本不涨
不太清楚
200度以内
请问您佩戴隐形眼镜多少年了?日常佩戴还是偶尔佩戴?
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请问检查前停戴隐形眼镜有多久了?
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请问是否佩戴过角膜塑形镜?如有佩戴请问检查前停戴多久了?
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请问眼睛有动过其他屈光手术吗?有请写出手术名称。
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请问眼睛有动过其他眼科手术吗?有请写出手术名称。
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请问家里父母,兄弟姊妹有近视吗?有请写出与您关系。
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请问对什么药物过敏吗?包括碘酒、酒精是否存在过敏?
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请问您现在正在服用什么药物吗?有请写出药名。
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请问是否有以下眼病?
青光眼
白内障
弱视
视网膜疾病
眼部活动性肿瘤及炎症
圆锥角膜
中重度眼睑闭合不全
慢性泪囊炎
严重眼表疾病(干眼症,角膜内皮变性等)
以上眼病均无
是否有其他眼病?
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请问您眼部受过外伤吗?
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请问您家族有遗传病史吗?如糖尿病、高血压等
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请问您是否有以下疾病?
糖尿病
乙肝
甲亢
结核
过敏体质
疤痕体质
以上疾病均无
请问您对手术是否精神心理异常紧张,对飞秒手术有过高的期待?
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请问您在孕期或哺乳期?
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请问您是否有以下疾病?
胶原性疾病
自身免疫性疾病
系统性红斑狼疮
类风湿性关节炎
多发性硬化
糖尿病
以上疾病均无
如您有其他全身性疾病请填这:
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