域外来返人员信息

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

年龄

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身份证号

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联系电话

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固安详细地址（具体到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

返固时间

日期 ____________

来源地

省份

城市

区/县

详细地址

是否到过中高风险地区

是

否

返回方式

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返回事由

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疫苗接种情况

1针

2针

3针

未接种

未接种原因

12题 | 被引用1次

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