2月9日以来，有防城港市旅居史人员排查统计表

无防城旅居史人员与非小区居住人员不用填写

姓名

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联系方式

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住所地址

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是否进行核酸检测

是

否

核酸检测日期

日期 ____________

核酸检测结果

阴性

阳性

是否向社区报备

是

否

去过防城何地方（请详细填写）

____________

离开防城时间

日期 ____________

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