重点关注地区入闽人员健康信息登记表
姓名
____________
性别
男
女
户籍地址(省市区)
____________
联系方式
(手机)
____________
身份证号
____________
年龄
____________
在风险地区居住地址
(住址、酒店)
(格式:XX省XX市XX县/区XXXXX)
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风险等级
高风险
中风险
低风险
离开风险地区时间
日期 ____________
入榕时间
日期 ____________
来闽交通方式
____________
车次号+座位号
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入闽目的
____________
现居住地址
(住址、酒店)
格式:XX省XX市XX县/区XXXXX)
____________
在闽曾停留县区
____________
目前健康状况
____________
核酸检测样本采集时间
日期 ____________
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