家長或主要監護人姓名
| 年齡 | 在班上英語口語能力（優，良，弱） | 在班上英語閲讀能力（優，良，弱） | 在班上英語寫作能力（優，良，弱） | 就讀學校： | 年級： | 學校使用英語教材出版社： | 學校使用英語教材書名： | 每周學校有幾節英語課： | 每周學校有幾節英語課時： | 英語課上老師教學内容： | |
| A :學生資料 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| B :學生資料 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
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