家庭保障需求分析

性别

出生年月

本人是否吸烟

居住地区

本人是否有社保

您目前的身体状况？

您是否可以提供最近一次的体检报告或出院小结？

是否有在医院的就医诊断记录？

家庭你那收入情况（人名币）

家庭负债情况

请问您家中的经济来源是哪些人贡献？

家庭工作的人员

已投保商业保险情况

保险概念知多少？

您对哪一项最感兴趣？

您的家庭年保费预算是多少？

您在选择保险配置时，优先考虑哪些因素？

请问您家的保险决策由您一个人就能确定，还是需要跟家人商量，共同决定？

您对保险配置的所属地偏好为？

您目前的身体状况？

身体“非常健康”是指以下问题的回答皆为“否”、

 

- 您是否大量饮酒？
- 您的亲生父母、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾病、精神病、肝炎（或是肝炎带菌者）、或任何遗传性疾病？
- 您的亲生父母、兄弟姐妹于60岁以前是否患有卵巢癌、大肠癌、乳癌或其他癌症？
- 您是否有任何胸部或呼吸问题（例如：哮喘、支气管炎、呼吸睡眠障碍、肺结核或其他呼吸器官问题，包括流鼻血）？
- 您是否有任何心脏的疾病或胸口疼痛（例如：风湿性发热、高血压、心绞痛、心脏杂音、心脏骤停），或其他血液或血管疾病？
- 您是否有任何消化系统问题，肝（包括肝炎或肝炎带菌者）、胃、肠或直肠出血；任何肾、膀胱或泌尿及生殖系统疾病，包括肾石、内分泌疾病、糖尿病或甲状腺疾病？
- 您是否有任何精神或脑部失常或问题而影响神经系统，包括抑郁、精神分裂、思觉失调、焦虑、自闭、学习障碍、癫痫、瘫痪、麻痹、头晕、长期头痛、身体失去平衡或抽搐？
- 您是否有任何癌症或肿瘤、囊肿、肿块或其他任何赘生物？
- 您是否有背部、脊椎、肌肉或关节疼痛或其他疾病，痛风或其他身体残疾或任何影响视力、说话能力和听觉的疾病？
- 您是否打算或现正、或于过去五年内在任何医院、诊所或医务所接受一些诊断性之检查如X光、超声波、验血、电脑扫描、活体检视、心电图、验尿或其他身体检查？（检查结果正常并无需接受进一步咨询或治疗的例行身体检查除外）
- 您是否有接受过以上各题没有提及的疾病、手术或其他医疗咨询或治疗？
- 您是否曾接受、或打算接受与艾滋病、HIV抗体或任何由性接触而传染的疾病之有关辅导、医疗咨询、治疗或任何检验；或曾出现疲倦、长期腹泻或不寻常之皮肤溃伤的症状？
- 您是否曾服食导致上瘾的药品（包括但不止于鸦片衍生物、巴比妥酸盐、大麻、安非他命、迷幻剂及可卡因）或曾因饮酒，吸毒或服用药物而需接受治疗或辅导？
- 只限女性：您是否正怀孕？
- 只限女性：您是否就女性器官问题而求诊或接受治疗，或遇上月经出现异常情况，痛楚或过度，或其他有关问题？
- 只限女性：您是否有或被建议就子宫颈、子宫、输卵管、阴道、卵巢或乳房接受检查及/或治疗，如超声波、乳房造影检查或手术、锥形活组织检查、阴道窥镜检查、巴氏涂片检查，或被建议在六个月重做巴氏涂片检查？

您是否可以提供最近一次的体检报告或出院小结？

家庭年收入情况（人民币）

负债情况

已投保商业保险情况

婚姻状况

爱人的生日

爱人是否吸烟

爱人目前的身体状况？

爱人身体“非常健康”是指以下问题的回答皆为“否”

- 您是否大量饮酒？

- 您的亲生父母、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、糖尿病、肾病、精神病、肝炎（或是肝炎带菌者）、或任何遗传性疾病？

- 您的亲生父母、兄弟姐妹于60岁以前是否患有卵巢癌、大肠癌、乳癌或其他癌症？

- 您是否有任何胸部或呼吸问题（例如：哮喘、支气管炎、呼吸睡眠障碍、肺结核或其他呼吸器官问题，包括流鼻血）？

- 您是否有任何心脏的疾病或胸口疼痛（例如：风湿性发热、高血压、心绞痛、心脏杂音、心脏骤停），或其他血液或血管疾病？

- 您是否有任何消化系统问题，肝（包括肝炎或肝炎带菌者）、胃、肠或直肠出血；任何肾、膀胱或泌尿及生殖系统疾病，包括肾石、内分泌疾病、糖尿病或甲状腺疾病？

- 您是否有任何精神或脑部失常或问题而影响神经系统，包括抑郁、精神分裂、思觉失调、焦虑、自闭、学习障碍、癫痫、瘫痪、麻痹、头晕、长期头痛、身体失去平衡或抽搐？

- 您是否有任何癌症或肿瘤、囊肿、肿块或其他任何赘生物？

- 您是否有背部、脊椎、肌肉或关节疼痛或其他疾病，痛风或其他身体残疾或任何影响视力、说话能力和听觉的疾病？

- 您是否打算或现正、或于过去五年内在任何医院、诊所或医务所接受一些诊断性之检查如X光、超声波、验血、电脑扫描、活体检视、心电图、验尿或其他身体检查？（检查结果正常并无需接受进一步咨询或治疗的例行身体检查除外）

- 您是否有接受过以上各题没有提及的疾病、手术或其他医疗咨询或治疗？

- 您是否曾接受、或打算接受与艾滋病、HIV抗体或任何由性接触而传染的疾病之有关辅导、医疗咨询、治疗或任何检验；或曾出现疲倦、长期腹泻或不寻常之皮肤溃伤的症状？

- 您是否曾服食导致上瘾的药品（包括但不止于鸦片衍生物、巴比妥酸盐、大麻、安非他命、迷幻剂及可卡因）或曾因饮酒，吸毒或服用药物而需接受治疗或辅导？

- 只限女性：您是否正怀孕？

- 只限女性：您是否就女性器官问题而求诊或接受治疗，或遇上月经出现异常情况，痛楚或过度，或其他有关问题？

- 只限女性：您是否有或被建议就子宫颈、子宫、输卵管、阴道、卵巢或乳房接受检查及/或治疗，如超声波、乳房造影检查或手术、锥形活组织检查、阴道窥镜检查、巴氏涂片检查，或被建议在六个月重做巴氏涂片检查？

您是否可以提供爱人最近一次的体检报告或出院小结？

有几个小朋友

家庭小朋友成员

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