高顶村留守儿童心理现状问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！（此答卷仅供研究分析，你的信息不会对外泄露）

请问你是否为留守儿童？

是

否

请问你的性别是？

男

女

请问你现在是何种被抚养状态？

单亲抚养

亲戚寄养

祖/外祖父母

其他

请问你本人年龄为多少？

9岁以下

9～11

12～15

16～18

请问你多长时间与父母联系一次？

从未

很少

经常

每天

请问你是否为自己是留守儿童而感到自卑？

是

否

偶尔想过

请问你觉得自己是什么样的性格？（可多选）

开朗

内向

任性

暴躁

柔弱

坚强

善良

孤僻

大方

自信

热情

请问你的人际关系如何？（可多选）

和同学相处融洽

经常与朋友出去玩

不愿与任何人交流

遇到问题不愿倾诉

其他

请问你心情不好时怎么减缓？（可多选）

伤害自己

向别人倾诉

听音乐

独自哭泣

其他

请问你在家里经常做家务吗？

从不

偶尔

经常

每天

请问你有对父母说过我爱你吗？

有

没有

很少

经常

请问父母不在身边，你的感受是？

非常想念

偶尔会想

无所谓

基本上不会想

从不想念

请问你的学习状况如何？

对学习十分感兴趣

对学习的兴趣一般般

对学习没有兴趣

其他

你最想对爸爸妈妈说的话是什么？

____________

14题 | 被引用1次

使用此模板创建