医院新冠肺炎流调问卷

如您近14天内有发热、咳嗽、危险接触史等情况，请关闭问卷并直接联系工作人员；填写问卷如有隐瞒或不实并造成了不良后果，将承担法律责任！请问您对此是否已经了解？

请问您近一周内是否出现过发热≥37.3°的症状？

请问您近一周内是否吃过退烧药？

请问您目前是否有以下症状？

您近14天内是否有疫情地区或国内大中城市旅居史？

您近一个月内是否有国外、境外旅居史？

请问您近一个月内是否与归国人员有过接触？

请问您近14天内是否接触过明确/疑似新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）或发热、咳嗽等症状人群？

请问您或您的同住人员是否从事/经营、运输、接触冷链食品？

请问您一周内是否做过以下检查或检验项目？（可多选）

请填写您的来院目的：（可多选）

请填写您的姓名

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是否有随行人？

请填写随行人信息：