关于家庭因素对心理健康发展影响机制的调查问卷

亲爱的同学:您好!感谢您抽出时间参加本次调查。本调查旨在了解家庭因素对于大学生心理健康的影响机制。本次调查采用匿名方式,选项无对错之分,您的回答我们将严格保密,敬请放心作答;在答题时,请您仔细阅读题目,在符合自己实际情况的选项上打"√",请不要漏答,感谢您的合作!
基本信息
1、性 别:
(1)男
(2)女
2、年龄:
    ____________
3、民族:
①汉族
②少数民族
4、年级:
①大一
②大二
③大三
④大四
5、您生活在:
①农村(乡镇)
②非农村(县市省城)
6、您是否是独生子女:
否(填写第 7、8 题)
7、您的兄弟姐妹数:
(1)1 人
(2)2人
(3)3 人
(4)4 人及以上
8、您的排行:
(1)第一
(2)第二
(3)第三
(4)最后
9、你是否是离异家庭,若是你父母大概是在你几岁时离婚的?


    ____________
10、所学专业类别
哲学
经济学
法学
教育学
文学
历史学
理学
工学
农学
医学
军事学
管理学
艺术学
为了更好的了解您家庭的基本情况,以下是关于您父母的信息:
(一)父亲的基本情况
1、年龄:
    ____________
2、职业:
①务农
②务工(打工)
③经商
④事业单位人员(学校,医院等)
⑤公务员
⑥企业人员
⑦其他
3、文化程度:
(1)研究生(含硕士或博士)
(2)本科
(3)大专(含函大、成教、自考)
(4)高中(含中专、技校、职高)
(5)初中
(6)小学及小学以下
4、个人税后的月收入为:
(1)≤2500 元
(2)2500-5000 元
(3)5000-7000元
(4)7000元以上
(二)母亲的基本情况
1、年龄:
    ____________
2、职业:
①务农
②务工(打工)
③经商
④事业单位人员(学校,医院等)
⑤公务员
⑥企业人员
⑦其他
3、文化程度:
( 1)研究生(含硕士或博士)
(2)本科
(3)大专(含函大、成教、自考) (4)高中(含中专、技校、职高)
(5)初中
(6)小学及小学以下
4、个人税后的月收入为:
(1)≤2500 元
(2)2500-5000 元
(3)5000-7000元
(4)7000元以上
(三)家庭结构的基本情况
您家里共有几口人?
    ____________
他们分别是:(已结婚不同住的不算在内) (多选)
祖父
祖母
外祖父
外祖母
父亲
母亲
自己
兄弟姐妹
兄弟姐妹配偶
其他
情绪状况调查表
请您仔细阅读以下每个条目,并根据过去一周的情况在每个条目中选出适合您情况的程度选项,并在该选项上✔。请回答每个题目,选项没有对错之分,请根据真是情况作答,非常感谢!
1、我觉得很难让自己安静下来。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
2、我感到口干舌燥。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
3、我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
4、我感到呼吸困难(例如:气喘或透不过气来)。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
5、我感到很难主动去开始工作。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
6、我对事情往往做出过敏反应。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
7、我感到颤抖(例如,手抖)。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
8、我觉得自己消耗了很多精力。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
9、我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
10、我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
11、我感到忐忑不安。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
12、我感到很难放松自己。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
13、我感到忧郁沮丧。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
14、我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
15、我感到快要崩溃了。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
16、我对任何事情都不能产生热情。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
17、我觉得自己不怎么配做人。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
18、我发觉自己很容易被触怒。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
19、即使在没有明显的体力活动时,我也感到心律不正常。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
20、我无缘无故地感到害怕。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
21、我感到生命毫无意义。
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
家庭环境调查表
指导语:该问卷用于了解您对您家庭的看法。请您确定以下问题是否符合您家里的实际情况,如果您认为某一问题符合您家庭的实际情况,请在选项“是”上✔。如不符合或基本上不符合,请在选项“否”上✔,非常感谢。
1、我们家庭成员都总是互相给予最大的帮助和支持
2、家庭成员总是把自己的感情藏在心里,不向其他家庭成员透露。
3、家中经常吵架。
4、在家中我们很少自己单独活动。
5、家庭成员无论做什么事情都是尽力而为的。
6、我们家经常谈论政治和社会问题。
7、大多数周末和晚上家庭成员都是在家中度过,而不外出参加社交和娱乐活动。
8、我们都认为不管有多大困难,子女应该首先满足老人的各种需求。
9、家中较大的活动都是经过仔细安排的。
10、家里人很少强求其他家庭成员遵守家规。
11、在家里我们感到很无聊。
12、在家里我们想说什么就可以说什么。
13、家庭成员彼此之间很少公开发怒。
14、我们都非常鼓励家里人具有独立精神。
15、为了有好的前途,家庭成员都花了几乎所有的精力。
16、我们很少外出听讲座、看电影或去博物馆以及看展览
17、家庭成员常外出到朋友家去玩并在一起吃饭。
18、家庭成员都认为做事应顺应社会风气。
19、一般来说,我们大家都注意把家收拾得井井有条。
20、家中很少有固定的生活规律和家规。
21、家庭成员愿意花很大的精力做家里的事。
22、在家中诉苦很容易使家人厌烦。
23、有时家庭成员发怒时摔东西。
24、家庭成员都独立思考问题。
25、家庭成员都认为是生活水平提高比其他任何事情都重要。
26、我们都认为学会新的知识比其他任何事都重要。
27、家中没人参加各种体育活动。
28、家庭成员在生活上经常帮助周围的老年人和残疾人。
29、在我们家里,当需要用某些东西时却常常找不到。
30、在我们家吃饭和睡觉的时间都是一成不变的。


31、在我们家里有一种和谐一致的气氛。
32、家中每一个人都可以诉说自己的困难和烦恼。
33、家庭成员之间极少发脾气。
34、我们家的每个人的出入是完全自由的。
35、我们家都相信在任何情况下竞争是好事。
36、我们家对文化活动不那么感兴趣。
37、我们家常看电影或体育比赛、外出郊游等。
38、我们家认为行贿受贿是一种可以接受的现象。
39、在我们家很重视做事要准时。
40、我们家做任何事都有固定的方式。
41、家里有事时很少有人自愿去做。
42、家庭成员经常公开地表达相互之间的感情。
43、家庭成员之间经常互相责备和批评。
44、家庭成员做事时很少考虑家里其他人的意见。
45、我们总是不断反省自己,强迫自己尽力把事情做得一次比一次好。
46、我们很少讨论有关科技知识方面的问题。
47、我们家每个人都对1~2项娱乐活动特别感兴趣。
48、我们认为无论怎么样,晚辈都应该接受长辈的劝导。
49、我们家的人常常改变他们的计划。
50、我们家非常强调要遵守固定的生活规律和家规。

140题 | 被引用1次

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