社区医疗服务需求统计
请需要医疗服务的各位居民如实登记以下信息,我们会根据您或家人的需要为您提供必要的医疗保障服务。
您的姓名
____________
联系手机
____________
目前位置(请具体到几号楼几室,如xx小区6号501室)
省份
城市
区/县
详细地址
请问您需要哪种类型的医疗服务?
周期性复查
慢性病药物
术后复查
手术拆线
孕妇生产
血透
化疗
紧急就医
其他
病情补充说明:
____________
病人就医材料上传(病历,检查报告,或处方单等)
【选择文件】(5MB以内)
如果您有本市医保,请填写您的医保卡号,社区会联系帮助配药:
____________
其他联系方式(选填)
____________
相关模板
运动休闲服装问卷调查
项目管理流程优化调查
对大一学生上思修课情况的调查
小学生课外学科阅读情况问卷
移动支付对居民生活影响的调查问卷
儿童椅问卷调查
更多免费模板
8题 | 被引用1232次
7
使用此模板创建