XX街道疫情防控人员排查

您的姓名

您的联系手机

居住地所在社区

家庭详细居住地址（请具体到房间号）

家庭户人口总数（请记录每个人的姓名）

您是否住在出租屋或公寓？

您是否收到疫情防控工作告知书？

您是否签订XX街道出租屋疫情防控责任承诺书？

您的疫苗接种情况：

核酸检测时间（最近一次）

您目前的身体状态：

您的健康码颜色目前是？

您最近是否去往风险区或与风险区人员有过接触？

本人是否从事高风险职业？（如冷链，进口食品或货物接触史）

家人或同事是否从事高风险职业？（如冷链，进口食品或货物接触史）