你的总体感觉怎样（在过去的一个月里）？
1好极了
2精神很好
3精神不错
4精神时好时坏
5精神不好
6精神很不好
你是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼（在过去的一个月里)？
1极端烦恼
2相当烦恼
3有些烦恼
4很少烦恼
5一点也不烦恼
你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉（在过去的一个月里）？
1绝对的
2大部分是的
3一般来说是的
4控制得不好
5有些混乱
6非常混乱
你是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做（在过去的一个月里)？
1极端怀疑
2非常怀疑
3相当怀疑
4有些怀疑
5略微怀疑
6一点也不怀疑
你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力（在过去的一一个月里）？
你的生活是否幸福、满足或愉快（在过去的一个月里)？
1非常幸福
2相当幸福
3满足
4略有些不满足
5非常不满足
你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制（在过去的一个月里)？
1一点也没有
2只有一点点
3有些，不严重
4有些，相当严重
5是的，非常严重
你是否感到焦虑、担心或不安（在过去的一个月里)？
1极端严重
2非常严重
3相当严重
4有些
5很少
6无
你睡醒后是否感到头脑清晰和精力充沛（在过去的一个月里)？
1天天如此
2几乎天天
3相当频繁
4不多
5很少
6无
你是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对患病恐惧而烦恼（在过去的一个月里）？
1所有的时间
2大部分时间
3很多时间
4有时
5偶尔
6无
你每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情(在过去的一个月里)？
1所有的时间
2大部分时间
3很多时间
4有时
5偶尔
6无
你是否感到沮丧和忧郁（在过去的一个月里）？
1所有的时间
2大部分时间
3很多时间
4有时
5偶尔
6无
你是否情绪稳定并能把握住自己（在过去的一个
月里)？
1所有的时间
2大部分时间
3很多时间
4有时
5偶尔
6无
你是否感到疲劳、过累、无力或精疲力竭（在过去的一个月里)？
1所有的时间
2大部分时间
3很多时间
4有时
5偶尔
6无
你对自己健康关心或担忧的程度如何（在过去的 一个月里)？
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
你感到放松或紧张的程度如何（在过去的一个月
里)？
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
你感觉自己的精力、精神和活力如何（在过去的
一个月里)？
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
你忧郁或快乐的程度如何（在过去的一个月里）？
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
父/母亲要求我回到家里必须得向他/她说明 我在外面做了什么。
我觉得父/母亲尽量使我的青少年时期的生 活更有意义和丰富多彩。
父/母亲不允许我做一些其他孩子可以做的 事情，因为他她害怕我会出事。
我觉得父/母亲对我可能出事的担心是夸大 的、过分的。
当遇到不顺心的事时，我能感到父/母亲在 尽量鼓励我，使我得到安慰。
父/母亲常常允许我到我喜欢的地方，而她 又不会过分担心。
我觉得与父/母亲之间存在一种温暖、体贴 和亲热的感觉。
父/母亲对我该做什么、不该做什么都有严 格的限制而且绝不让步。
父/母亲总是左右我该穿什么衣服或该打扮 成什么样子。