近两日学生本人是否有新冠肺炎症状？（发热、干咳、乏力、咽痛、嗅 /味觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌痛和腹泻等）
学生共同居住人行程码是否有人“带★”？
都不带星
有人行程码带星（请备注何时开始带星、带星城市）
学生今日所在地定位：
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
学生是否集中隔离？（到统一指定场所隔离，如酒店隔离等）
学生是否居家隔离？（区域封闭、足不出户、家门贴封条、服务上门）
学生共同居住家庭成员是否有人确诊新冠肺炎？
同住家人正常，无确诊和疑似
同住家人中有疑似，待复查
同住家人中有人已确诊
学生同住家人有无特殊情况：黄（红）码；集中隔离；居家隔离等情况；如有特殊情况务必如实填写，否则可能承担法律后果。
承诺同住家人无特殊情况
同住家人有黄（红）码、集中隔离（社区要求）、居家隔离（社区要求）情况之一