防疫日报
请如实填写以下信息哦~
姓名
____________
请选择所属部门
高一年级部
高二年级部
高三年级部
教务处
政教处团委
总务处
教发中心
工会
校长室
联系手机
____________
本人及同住人健康状况:
正常
异常
本人目前状况:
自由出行
封闭在家(小区/楼栋有病例)
密接,居家隔离
确诊,集中隔离
其他
本人过去14天是否离开过本市(必填)?
否
是
离开上海日期
日期 ____________
返回日期
日期 ____________
本人及同住人过去14天内是否有境内中、高风险区旅居史或经停史?
否
是,(请补充是谁,何时旅居或经停何地等详细信息)
本人及同住人是否有与新冠/疑似病人的接触史?
无
有,请详细说明
目前所在位置:
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
请上传行程码截图:
【选择文件】(5MB以内)
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