观海苑/海棠苑特殊人群信息统计

各位居民，大家好！社区现统计特殊人群需求，如您家有新生儿、孕妇、特种病需要定期医院治疗、慢性病需要长期服药请在本表单登记！感谢您对社区防疫工作的支持和配合！

社区名称+楼门号如观海苑5-1-101或海棠苑3-1-101

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姓名

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手机

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身份证号

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新生儿

是

否

出生日期

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孕妇

是

否

预产期，产检需求（一月一次、两周一次或一周一次）

日期 ____________

特殊疾病如癌症、尿毒症等需要特殊治疗

是

否

请填写特殊治疗的需求（如癌症需每月一次化疗、尿毒症需每周一次透析等）

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慢性病，需要长期服用药物

是

否

疾病名称，药物名称（如高血压，降压药、糖尿病，二甲双胍等）

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12题 | 被引用1次

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