特应性皮炎随访评估调查

本次随访评估旨在评价您在治疗后的特应性皮炎控制状态，以便于医生为您做出更好的相关症状的医疗或护理处理。

姓名

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性别

男

女

年龄

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日期

日期 ____________

手机号码

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您如何评价过去一周内您的湿疹相关症状？

无

轻度

中度

严重

非常严重

过去一周内由于湿疹您有多少天出现了剧烈的瘙痒发作？

完全没有

1-2天

3-4天

5-6天

每天

过去一周内湿疹让您有多大程度的不适感？

完全没有

有一点

中等

非常

极大

过去一周内，由于湿疹，您有多少个晚上无法入睡或睡不安稳？

没有

1-2晚

3-4晚

5-6晚

每个晚上

过去一周内，您的湿疹对您的日常活动有多大的影响？

完全没有

有一点

中等

很大

极大

过去一周内，您的湿疹对您的心情或者情绪有多大的影响？

完全没有

有一点

中等

很大

极大

11题 | 被引用6次

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